Mẫu số 04C-HBQP theo Thông tư số 136/2020/TT-BQP
Mẫu số 04C-HBQP theo Thông tư số 136/2020/TT-BQP là bản khai cá nhân về thời gian, địa bàn phục vụ trong Quân đội có hưởng phụ cấp khu vực. Mẫu này dùng để thân nhân người lao động đứng khai khi lập hồ sơ giải quyết chế độ tử tuất
|
|
Mẫu số 04C-HBQP
(Ban hành kèm theo Thông tư số 136/2020/TT-BQP) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Về thời gian, địa bàn phục vụ trong Quân đội có hưởng phụ cấp khu vực
Kính gửi: …………………………(1)………………………….
Tên tôi là: …………………………………………….. sinh ngày ……../……./.............
Hiện cư trú tại ……………………………………………………………………………..
Là (vợ hoặc chồng) …………………………… đồng chí ………………………………
Sinh ngày ……./……/……. Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp:.................
Mã số BHXH (số sổ BHXH):………………. Chết ngày ………./……/………………..
Có thời gian đóng quân, làm việc ở các địa phương có hưởng phụ cấp khu vực như sau:
|
Thời gian |
Số tháng |
Cấp bậc, chức vụ |
Đơn vị, địa điểm đóng quân (Ghi đầy đủ địa danh xã, huyện, tỉnh) |
Ghi chú |
|
Từ tháng năm |
Đến tháng năm |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tôi cam đoan thời gian kê khai trên là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
........, ngày … tháng.... năm …..
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu) |
CƠ QUAN NHÂN SỰ
(Ký, ghi rõ họ tên) |
…., ngày … tháng .... năm ….
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên) |
___________________
|
Ghi chú: (1) Đơn vị cấp Trung đoàn tương đương trở lên.
Mẫu này dùng để thân nhân người lao động đứng khai khi lập hồ sơ giải quyết chế độ
