|
|
Mẫu số 09-HSB
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1449/QĐ-BHXH ngày 19/8/2024) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN
I. Họ và tên người khai (1): ...........................................; sinh ngày.... /...../........; Nam/Nữ...........; Quan hệ với người chết:..................................
Số định danh/số căn cước công dân/hộ chiếu:......................................do ..................................cấp ngày ....../..... /.........;
Nơi cư trú (Ghi chi tiết số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố): .............................................................................................
.........................................................................................................
Số điện thoại di động liên hệ:............................................................
II. Họ và tên người chết: ........... ................. .mã số BHXH:........................ ; chết ngày ...... /........ /........
Nơi hưởng lương hưu/trợ cấp BHXH (đối với người đang hưởng lương hưu hoặc trợ cấp BHXH hàng tháng) hoặc đơn vị công tác (đối với người đang làm việc), nơi đóng BHXH (đối với người đang đóng BHXH tự nguyện, tự đóng tiếp BHXH bắt buộc), nơi cư trú (đối với người bảo lưu thời gian đóng BHXH) trước khi chết: ...................................................................
III. Danh sách thân nhân (Kê khai tất cả thân nhân theo thứ tự con, vợ hoặc chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng; thành viên khác trong gia đình mà người tham gia BHXH khi còn sống có nghĩa vụ nuôi dưỡng. Trường hợp thân nhân đã chết thì ghi "đã chết” vào cột "địa chỉ nơi cư trú" và không phải kê khai cột "ngày tháng năm sinh" và 3 cột ngoài cùng bên phải)
|
Số TT |
Họ và tên (Trường hợp nhận trợ cấp tuất tháng qua tài khoản thẻ ATM thì ghi bổ sung trong ngoặc đơn ngay dưới họ tên: số tài khoản…, ngân hàng mở tài khoản…, chi nhánh mở tài khoản…) |
Mối quan hệ với người chết (2) |
Ngày, tháng, năm sinh |
Địa chỉ nơi cư trú, số điện thoại
(Chi chi tiết số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố; ghi số điện thoại di động trong trường hợp nhận trợ cấp) |
Mã số BHXH/số căn cước công dân/ hộ chiếu (3) |
Mức thu nhập hàng tháng (4) |
Loại trợ cấp tuất đề nghị hưởng (5) |
|
Nam |
Nữ |
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Trường hợp thân nhân hưởng trợ cấp tử tuất chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì khai bổ sung:
|
Số TT |
Họ, tên người hưởng trợ cấp |
Họ, tên người đứng tên nhận trợ cấp
(Trường hợp nhận trợ cấp tuất tháng qua tài khoản thẻ ATM thì ghi bổ sung trong ngoặc đơn ngay dưới họ tên: số tài khoản…, ngân hàng mở tài khoản…, chi nhánh mở tài khoản…) |
Mối quan hệ của người đứng tên nhận trợ cấp với người hưởng trợ cấp |
Mã số BHXH/số định danh/ số căn cước công dân/ hộ chiếu (3)
(Nếu người đứng tên nhận trợ cấp trùng với thân nhân đã khai ở bảng trên khì không phải khai cột này) |
Địa chỉ nơi cư trú (Ghi chi tiết số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố; Nếu người đứng tên nhận trợ cấp trùng với thân nhân đã khai ở bảng trên khì không phải khai cột này) |
Số điện thoại di động |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
IV. Người nhận trợ cấp mai táng, các khoản trợ cấp tuất một lần
1. Họ và tên người nhận trợ cấp mai táng (8):...............................
2. Họ và tên người được cử nhận các khoản trợ cấp tuất một lần (9): ........................................
V. Cam kết của người khai: Tôi cam kết Tôi là người được các thân nhân thống nhất ủy quyền lập Tờ khai của thân nhân theo mẫu số 09-HSB Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên đây là đầy đủ, đúng sự thật, nếu sai hoặc có khiếu kiện về sau tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật. Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ tử tuất cho gia đình tôi theo quy định./.
(10)….
|
. . . . . . , ngày . . . . .tháng . . . .năm . . ..
Chứng thực về chữ ký hoặc điểm chỉ của người khai (6)
|
. . . . . . , ngày . . . . .tháng . . . .năm . . ..
Người khai
(ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên)
|
Xác nhận của các thân nhân về việc cử người đại diện kê khai, nhận trợ cấp một lần; về lựa chọn nhận trợ cấp tuất một lần (7)
Thân nhân
(Ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên) |
Thân nhân
(Ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên) |
Thân nhân
(Ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên) |
Thân nhân
(Ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên) |
|